El ejecutivo de marketing Mathew Evins vivió con dolor de espalda crónico durante ocho años agonizantes. Lo describió como «insoportable». En 2024, ya tenía problemas para caminar. Había agotado el tratamiento no invasivo y sus médicos coincidieron en que necesitaba cirugía.
Su compañía de seguros tenía otras ideas: «Volvieron a ver a mi cirujano y le dijeron: ‘Su paciente necesita otras seis semanas de fisioterapia'», dijo Evins.
Entonces, Evins cumplió a regañadientes, durante seis semanas más llenas de dolor. E incluso después de eso, su seguro le negó la cobertura una y otra vez. «Emocionalmente, es como una montaña rusa», dijo. «Físicamente, sólo quería alivio».
Pero no llegó ningún alivio. Pasaron siete meses. Su condición se deterioró. «Todos los que vi dijeron: ‘Este daño podría empeorar y/o ser permanente si la cirugía no se realiza lo antes posible'», dijo.
Veintisiete millones de estadounidenses ni siquiera tienen seguro médico, por lo que Evins se había considerado afortunado… hasta que realmente lo necesitó. Está de acuerdo en que las compañías de seguros deberían tener voz en la cobertura, «pero no deberían tener la voz definitiva».
La mayoría de los estadounidenses están de acuerdo; El 73 por ciento dice que los retrasos y las denegaciones de atención médica son un problema importante.
«No se trata de que los proveedores sean los ángeles y las compañías de seguros sean los demonios», dijo la autora Katherine Hempstead. «Quiero decir, podríamos hacer otro programa sobre los precios de los hospitales. Pero creo que los consumidores sienten: ‘Oye, los médicos en realidad están haciendo algo. Están tratando de hacer algo que dicen que me ayudará. Y aquí está este intermediario que viene y dice que no pueden hacerlo'».
Hempstead, alto funcionario de políticas de la Fundación Robert Wood Johnson en Princeton, Nueva Jersey, ha visto esto una y otra vez: «Ayer escuché una historia sobre alguien que realmente se estaba beneficiando de tomar Botox para las migrañas y, de repente, lo negó».
Jeff Witten dice que el 20% de las reclamaciones de seguros (una de cada cinco) son rechazadas, lo cual es una de las principales razones por las que él y Ben Howard cofundaron una empresa llamada Sheer Health. «Nuestro objetivo es que las personas nunca más tengan que lidiar con su seguro médico», afirmó Howard.
Los pacientes pueden simplemente tomar una fotografía de su factura y subirla a Sheer Health. «Nosotros nos encargaremos de todo», dijo Howard. Y él significa todo. Sheer Health peleará todas las batallas de seguros en nombre de cada cliente, ya sea por $40 al mes o por un porcentaje si recuperan el dinero.
«Sunday Morning» pidió comentarios a AHIP, una organización comercial nacional para compañías de seguros de salud. El grupo respondió en parte: «…los planes de salud, los proveedores y los fabricantes de medicamentos comparten la responsabilidad de hacer que la atención de alta calidad… sea asequible… y más fácil de navegar…»
Pero Mathew Evins luchó en vano por conseguir cobertura para su cirugía de espalda, hasta que encontró Sheer Health. Sheer revisó hasta la última palabra de su póliza y solicitudes de autorización, presentó una apelación acelerada a su compañía de seguros y trabajó con su médico solo para comprender el problema de la autorización.
«Sheer resolvió todo», dijo Evins. «Y finalmente me operaron a mediados de octubre».
¿El resultado? «Estoy muy bien».
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Katharine Hempstead cree que el éxito de Sheer Health habla del fracaso de nuestro sistema de atención médica: «Creo que es triste que necesitemos eso. Se trata de tratar un síntoma, lo cual suele ser una buena idea de negocio, pero no me hace sentir como: ‘Está bien, eso es todo lo que necesitábamos'».
Ella estuvo de acuerdo en que equivale a comprar un seguro para su seguro.
Lo que claramente necesitamos, con o sin Sheer Health, es un sistema que funcione. Según Evins, «es la vida de las personas lo que estas compañías de seguros mantienen en juego. Tómalo en serio. No eres su médico. No actúes como tal».
Para más información:
Historia producida por Amiel Weisfogel. Editor: George Pozderec.
